Prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com câncer de próstata localizado / Robot-assisted radical prostatectomy in patients with localized prostate cancer

INTRODUÇÃO: O câncer de próstata, em homens com idade > 50 anos é a neoplasia com maior prevalência entre todos os tipos de câncer não pele e foi o causador de mais de 266 mil mortes no mundo, no ano de 2018. A prostatectomia radical (remoção cirúrgica da próstata e vesícula seminal) é considerada tratamento de eleição para a doença em estágio inicial e mesmo em casos ainda localmente avançados, mostrando benefício significativo sobre o não tratamento. A abordagem cirúrgica pode ser por via aberta (PRO) ou laparoscópica (PRAL), assistida ou não por robô (PRAR). Um sistema robótico para cirurgia é dispositivo com sensor artificial que pode ser programado e controlado externamente por um cirurgião para posicionar/manipular instrumentos na realização de tarefas cirúrgicas. Os principais benefícios cirúrgicos da tecnologia robótica são fazer movimentos repetitivos precisos para mover, localizar e segurar ferramentas e responder rapidamente às mudanças nos comandos. Um sistema avançado de câmeras transmite imagens tridimensionais a um monito

Prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com câncer de próstata localizado / Robot-assisted radical prostatectomy in patients with localized prostate cancer

INTRODUÇÃO: O câncer de próstata, em homens com idade > 50 anos é a neoplasia com maior prevalência entre todos os tipos de câncer não pele e foi o causador de mais de 266 mil mortes no mundo, no ano de 2018. A prostatectomia radical (remoção cirúrgica da próstata e vesícula seminal) é considerada tratamento de eleição para a doença em estágio inicial e mesmo em casos ainda localmente avançados, mostrando benefício significativo sobre o não tratamento. A abordagem cirúrgica pode ser por via aberta (PRO) ou laparoscópica (PRAL), assistida ou não por robô (PRAR). Um sistema robótico para cirurgia é dispositivo com sensor artificial que pode ser programado e controlado externamente por um cirurgião para posicionar/manipular instrumentos na realização de tarefas cirúrgicas. Os principais benefícios cirúrgicos da tecnologia robótica são fazer movimentos repetitivos precisos para mover, localizar e segurar ferramentas e responder rapidamente às mudanças nos comandos. Um sistema avançado de câmeras transmite imagens tridimensionais a um monitor com ampliação de 10 a 15 vezes. Por se tratar do único dispositivo registrado junto à ANVISA e, portanto, o único disponível para utilização no Brasil, o rela

Evaluación clínica y económica de las alternativas de cirugía radical para el tratamiento del cáncer localizado de próstata / Clinical and economic evaluation of radical surgery alternatives for the treatment of localized prostate cancer

ANTECEDENTES: El adenocarcinoma prostático es la segunda neoplasia maligna más frecuente en hombres a nivel mundial, sólo por detrás del cáncer de pulmón 1 . Se considera una enfermedad multifactorial, en la que participan principalmente factores hormonales, además de los relacionados con la raza, la dieta e historia familiar de cáncer prostático. El riesgo de por vida estimado para esta enfermedad es del 16.72%, con un riesgo de muerte del 2.57% 1, 2 . Numerosos estudios han demostrado que un factor de riesgo importante para padecer cáncer de próstata es tener antecedentes familiares que incrementa hasta tres veces el riesgo en relación con la población general, esta asociación es más fuerte cuando hay familiares de primer grado que hayan presentado la enfermedad y entre más jóvenes hayan sido al momento del diagnóstico 2 . La unidad funcional de la próstata es el acino, compuesto por elementos epiteliales y estromales, separados por una membrana basal. El compartimiento epitelial está conformado por células glandulares epiteliales, células basales, neuroendocrinas, linfocitos y macrófagos 2 . En el acino prostático predominan las células glandulares y son el sitio donde se producen y secretan el antígeno prostático específico (APE) y la fosfatasa ácida. Estás células dependen de la acción androgénica. El APE es una glucoproteína que actúa como serinoproteasa, de peso molecular 33,000, que contiene 7% de hidratos de carbono y que se halla casi exclusivamente en las células epiteliales de la próstata 3 . La próstata es estimulada para su crecimiento, mantenimiento y función secretora, por la presencia continua de ciertas hormonas y factores de crecimiento. El principal entre ellos es la testosterona, que se convierte dentro de la próstata en el andrógeno más activo, dihidrotestosterona (DHT). OBJETIVOS: Realizar la evaluación clínica de las alternativas de cirugía radical para el tratamiento del cáncer localizado de próstata así como una evaluación económica completa del tipo minimización de costos para determinar los beneficios en salud y en costos de la prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLAR) en comparación con la prostatectomía radical con laparoscopía tradicional (PRL) y la prostatectomía radical abierta (PRA) en pacientes con cáncer de próstata localizado. MÉTODOS: Pregunta de investigación: En esta revisión sistemática se pretende responder a la pregunta: ¿Es más eficaz y segura la PRLAR que la PRL y la PRA en pacientes con cáncer de próstata localizado? Población: La población de interés está comprendida por pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado con indicación de prostatectomía radical. Intervención: La prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLAR), iniciada por Binder en el año 2000 11, es un tipo de abordaje con asistencia de brazos articulados que facilita el acceso y la disección de la región pélvica, la cual no posee la distensibilidad de la cavidad abdominal. Las opiniones de expertos mencionan grandes ventajas del procedimiento asistido por robot, que van desde la disminución del sangrado, hasta un mejor resultado en desenlaces oncológicos y mejor calidad de vida en términos de mejorar la preservación de la función sexual y de la continencia urinaria, además de que constituye una herramienta de gran utilidad para la enseñanza de posgrado. RESULTADOS: Descripción del desenlace: Complicación de prostatectomía radical. Se evalúa como la ausencia total de episodios de fuga urinaria. Tipo de variable: Dicotómica Unidad de medición: Presencia/Ausencia La incontinencia es una de las principales complicaciones de la prostatectomía radical por cáncer de próstata, esto debido a los daños inherentes al procedimiento quirúrgico. Algunos de los urólogos y oncólogos lo relacionan a la falta de colocación de puntos de Rocco, aunque aún no se conoce claramente su causa. Debido a su relevancia en la calidad de vida de los pacientes prostatectomizados posterior a cáncer de próstata localmente avanzado, este evento adverso es uno de los desenlaces principales a analizar por esta revisión. CONCLUSIONES: Las revisiones sistemáticas incluidas en el análisis son de buena calidad, y permiten observar que la evidencia generada tiene heterogeneidad en algunos de los desenlaces analizados. Sin embargo, no existe una diferencia marcada en la eficacia de la PRLAR sobre PRA o PRL. Los desenlaces oncológicos, relacionados con la progresión de la enfermedad fueron desestimados ya que ninguna revisión sistemática hace análisis de estos datos, esto puede deberse a que el cáncer de próstata localizado se asocia a una tasa de supervivencia de 100% a 5 años, por lo que los desenlaces relacionados con la calidad de vida y funcionalidad, como la potencia sexual y la continencia urinaria, fueron considerados como de amplia relevancia. En la revisión sistemática realizada por Du se puede observar una clara tendencia a la mejoría de los desenlaces mencionados con la PRLAR, aunque en el resto de las revisiones no se coincide en su totalidad con esas conclusiones. Llama la atención que la recurrencia bioquímica se vio favorecida con la PRLAR, esto tal vez por la mejor selección de pacientes en los estudios primarios, pero al compararse con la presencia de margen quirúrgico positivo, la PRLAR no ofrece ventajas. Con PRLAR existe una disminución en la pérdida hemática, en las transfusiones necesarias y en la estancia hospitalaria. Por último, el tiempo quirúrgico es mayor con la PRLAR seguramente debido a la curva de aprendizaje. Se concluye que la evidencia publicada sobre los resultados de las diferentes modalidades de prostatectomía radical para el tratamiento del cáncer localizado de próstata no muestra diferencias en desenlaces oncológicos y que no hay diferencias estadísticamente significativas en los resultados de calidad de vida. Los resultados que muestran diferencias consistentes en favor de la PRLAR son: pérdida hemática, y la necesidad de transfusión sanguínea.

Prostatectomía radical laparoscópica robótica en cáncer de próstata localizado / Prostatectomia radical laparoscópica robótica para câncer de próstata localizado / Robot-assisted laparoscopic prostatectomy in localized prostate cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer de próstata (CP) es el segundo cáncer más frecuente en hombres en el mundo y el primero en Argentina. La radioterapia, la prostatectomía radical o el seguimiento son alternativas posibles de tratamiento del CP. Las modalidades habituales de cirugía son la prostatectomía radical abierta (PRA) o prostatectomía radical laparoscópica (PRL). En el 2000 fue introducida la técnica de prostatectomía radical laparoscópica robótica (PRLR) disponible actualmente en muchos sistemas de salud. Se postula el uso de la PRLR en el cáncer de próstata localizado dado que podría presentar mejores resultados derivados de una cirugía más precisa. TECNOLOGÍA: La PRLR utiliza el sistema quirúrgico Da Vinci® que es un equipo de cirugía robótica mínimamente invasivo utilizado, entre otras indicaciones, en la prostatectomía radical por CP localizado. Esta tecnología consta de una consola donde el cirujano, a través de lentes con un sistema magnificado 3D, accede al campo quirúrgico. Además posee cuatro brazos quirúrgicos (uno con una cámara y los otros instrumentales) que se insertan en el paciente con mínimas incisiones. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso prostatectomía radical laparoscópica robótica en pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata localizado. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, CRD, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas (EE), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el presente reporte se incluyeron una RS de ECAs que comparaba PRLR vs PRL y otra RS de estudios observacionales que comparaba PRLR vs PRA. No se encontraron estudios que comparan de forma directa las tres tecnologías. Además se incluyeron siete GPC, cinco ETS, dos EE y 12 políticas de cobertura de financiadores de salud. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada con respecto a la comparación de PRLR vs PRA fue de baja calidad metodológica por lo que se desconoce su efectividad comparativa. Con respecto a la evidencia que compara PRLR vs PRL, la misma fue escasa y de moderada calidad metodológica mostrando similares resultados oncológicos a corto plazo, y beneficios en la preservación de la incontinencia urinaria y recuperación de función sexual. Aún es necesario realizar estudios con mayor seguimiento para evidenciar resultados oncológicos a largo plazo. En cuanto a la cobertura, mientras algunos financiadores contemplan la tecnología como alternativa a la PRL y PRA mientras exista experticia adecuada del cirujano y reembolsándola de forma similar a la PRL; otros la consideran aún experimental y no la financian.

INTRODUCTION: Prostate cancer (PC) is the second most common cancer in men worldwide and the first one in Argentina. Radiotherapy, radical prostatectomy or follow-up are potential alternatives for PC treatment. The most common surgical methods are open radical prostatectomy (ORP) or laparoscopic radical prostatectomy (LRP). In 2000, the robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy technique (RLRP) became available in several health systems. The use of RLRP is proposed for localized prostate cancer, since it might yield better results derived from a more precise surgery. TECHNOLOGY: RLRP uses the Da Vinci® surgical system, which is a minimally invasive robotic surgery team used for radical prostatectomy due to localized PC, among other indications. This technology uses a console where the surgeon approaches the surgical field through glasses with a 3D magnifying system. Additionally, it has four surgical arms (one fitted with a camera and the others, with instruments), which are inserted in the patient through minimal incisions. PURPOSE: To assess the evidence available on the efficacy, safety and coverage policy related issues regarding the use of robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy in patients with localized prostate cancer. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (MEDLINE, Cochrane, CRD, DARE, NHS EED), on Internet general search engines, in health technology assessment agencies and health systems. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations (EEs); clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies of other health systems when available. RESULTS: For this report, one SR of RCTs, comparing RLRP vs. LRP and another SR of observational studies comparing RLRP vs. ORP were included. No studies directly comparing the three technologies were found. Additionally, seven CPGs, five HTAs, two EEs and 12 coverage policies from health sponsors were included. CONCLUSIONS: The evidence found comparing RLRP vs. ORP had poor methodological quality; therefore its comparative effectiveness is unknown. Regarding the evidence comparing RLRP vs. LRP, it was scarce and with moderate methodological quality, with similar oncology results at short term, and benefits in preserving urinary continence and sexual function recovery. It is necessary o conduct studies with longer follow up periods in order to have long-term oncology results. Regarding coverage, while some health sponsors cover this technology as an alternative to LRP and ORP only in the hands of experienced surgeons and with a similar reimbursement to that of LRP; others consider it experimental and do not cover it.

INTRODUÇÃO: O câncer de próstata (CP) é o segundo câncer mais frequente em homens no mundo e o primeiro na Argentina. A radioterapia, a prostatectomia radical ou o seguimento são alternativas possíveis de tratamento do CP. As modalidades habituais de cirurgia são a prostatectomia radical aberta (PRA) ou prostatectomia radical laparoscópica (PRL). Em 2000 foi introduzida a técnica de prostatectomia radical laparoscópica robótica (PRLR) disponível atualmente em muitos sistemas de saúde. Postula-se o uso da PRLR no cáncer de próstata localizado dado que poderia apresentar melhores resultados derivados de uma cirurgia mais precisa. TECNOLOGIA: A PRLR utiliza o sistema cirúrgico Da Vinci® que é um equipamento de cirurgia robótica minimamente invasivo utilizado entre outras indicações, na prostatectomia radical por CP localizado. Esta tecnologia consta de um console onde o cirurgião, através de lentes com um sistema magnificado 3D, acede ao campo cirúrgico. Ademais, possui quatro braços cirúrgicos (um com uma câmara e o outros com instrumentais) que se insertam no paciente com mínimas incisões. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da prostatectomia radical laparoscópica robótica em pacientes com diagnóstico de cáncer de próstata localizado. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (Medline, Cochrane, CRD, NHS EED), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas (AE), guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. RESULTADOS: Para o presente reporte se incluíram uma RS de ECAs que comparava PRLR vs PRL e outra RS de estudos observacionais que comparou a PRLR vs PARA. Não se encontraram estudos comparativos de forma direta das três tecnologias. Ademais se incluíram sete GPC, cinco ATS, duas AE e 12 políticas de cobertura de financiadores de saúde. CONCLUSÕES: A evidência encontrada relacionada a comparação da PRLR vs a PRA foi de baixa qualidade metodológica portanto se desconhece sua efetividade comparativa. Em relação a evidência que compara a PRLA vs PRL, a mesma foi escassa e de moderada qualidade metodológica mestrando similares resultados oncológicos a curto prazo e benefícios na preservação da incontinência urinária e recuperação da função sexual. Ainda é necessário realizar estudos com maior seguimento para evidenciar resultados oncológicos ao longo prazo. Quanto à cobertura, enquanto alguns financiadores contemplam a tecnologia como alternativa à PRL e PRA enquanto exista expertise adequada do cirurgião e seja reembolsado de forma similar à PRL; outros, a consideram ainda experimental e não a financiam.

Prostatectomia radical assistida roboticamente / Robotically assisted radical prostatectomy

INTRODUÇÃO: A Prostatectomia Radical Aberta Retropúbica (PRA), também conhecida como Prostatectomia Radical Retropúbica ou Prostatovesiculectomia Radical Retropúbica consiste no procedimento cirúrgico para remover a próstata, tecidos circundantes e vesículas seminais com o objetivo de remover o tecido afetado pelo câncer de próstata. Esse câncer é o segundo mais incidente em homens no Brasil, estimando-se a ocorrência de 60.180 casos novos, e 12.274 óbitos para 2012. A PRA pode apresentar complicações como incontinência urinária, disfunção erétil, estenose de uretra ou colovesical, lesão de reto e as complicações decorrentes de cirurgias de grande porte. Na tentativa de reduzir as complicações decorrentes do procedimento e aprimorar a visualização do campo cirúrgico foi introduzido o sistema cirúrgico robótico da Vinci®. Esse é um sistema de telemanipulação do tipo mestre-escravo, no qual o cirurgião (mestre) fica localizado em um console dentro da sala de cirurgia, e controla remotamente braços robóticos (escravos) que executam os procedimentos cirúrgicos. Essa tecnologia vem sendo apresentada como uma inovação para a melhoria na precisão cirúrgica, no controle dos movimentos e na ergonomia para o cirurgião, entretanto está associada a um alto custo de investimento de capital e de operação. OBJETIVO: O objetivo deste boletim foi analisar as evidências de eficácia, segurança e o custo de capital da Prostatectomia Radical Assistida Roboticamente (PRAR), bem como descrever a experiência no uso do procedimento em três hospitais privados de São Paulo. MÉTODOS: Foi feito um levantamento de estudos avaliando a eficácia clínica da PRAR em relação aos procedimentos estabelecidos na prática clínica: Prostatectomia Radical Aberta Retropúbica (PRA) e Prostatectomia Radical Laparoscópica (PRL). Nessa busca foram identificados sete relatórios de agências de Avaliação de Tecnologia em Saúde. Esses foram analisados e o mais atual e completo foi utilizado para compilação de evidências sobre benefícios e segurança da tecnologia. Para descrever a experiência brasileira no uso da tecnologia, um formulário com perguntas abertas foi desenvolvido e contemplou questões relativas à descrição da tecnologia, indicadores de desempenho, capacidade de inovação, benefícios e riscos potenciais observados, informação econômica, entre outras. RESULTADOS: Os achados na literatura favorecem a PRAR em relação ao maior conforto para o cirurgião realizar o procedimento e, para o paciente, pode representar menor perda sanguínea e risco de transfusão quando comparada com as abordagens cirúrgicas abertas e laparoscópicas. Entretanto, a evidência disponível não é robusta o suficiente para comprovar a superioridade da PRAR sobre os atuais procedimentos. Por outro lado, sua desvantagem está relacionada ao alto custo de capital e operacional, aliado ao fato de ter grande potencial para gerar iniquidades no sistema de saúde. CONCLUSÃO: O relato da experiência brasileira apontou a necessidade de capacitação de recursos humanos e de mudança na organização do serviço, além do alto custo envolvido na aquisição, manutenção e compra de insumos para o equipamento. Qualquer iniciativa de incorporação dessa tecnologia deve ser precedida de análise criteriosa dos potenciais benefícios frente aos recursos e mudanças organizacionais necessários para garantir o seu uso racional. Tudo isto torna imprescindível o monitoramento dessa tecnologia para se obter evidências consistentes quanto ao benefício potencial e custos do procedimento no Sistema Único de Saúde.(AU)

Efectividad y seguridad de la prostatectomía por laparoscopia para el tratamiento del cáncer de próstata localizado / Effectiveness and safety of laparoscopic prostatectomy for the treatment of localized prostate cancer

INTRODUCCIÓN: Prostatectomía por laparoscopia es una técnica quirúrgica que se utiliza para extirpar un tumor de próstata localizado en el interior de la glándula o para extirpar la próstata por completo. Se emplea un laparoscopio y se hacen cinco pequeñas incisiones en el abdomen. El procedimiento busca retirar la glándula prostática, algunas veces se retiran las glándulas seminales y los ganglios linfáticos. Al final se realiza la unión entre la vejiga y la uretra con puntos de sutura. POBLACIÓN: Pacientes con cáncer de próstata localizado. INTERVENCIÓN: Prostatectomía radical laparoscópica. COMPARACIÓN: Prostatectomía radical abierta. RESULTADOS: Tiempo operatorio, pérdida de sangre, tasa de transfusión, duración estadía hospitalaria, tiempo de cateterización, disfunción eréctil, incontinencia urinaria, tasa de márgenes quirúrgicos positivos. CONCLUSIONES: Eficacia: la prostatectomía radical laparoscópica reduce la pérdida de sangre, la tasa de trasfusión y la duración de la hospitalización en comparación con la prostatectomía radical abierta, aunque el tiempo del procedimiento quirúrgico fue mayo.